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Dr. Alberto A. Martínez Conde
Medis Ambulatorio Poliespecialístico

 

COJERA EN EL NIÑO La cojera en el niño es una de las causas más frecuente de consulta en ortopedia y pediatría, bajo su aparente simplicidad se esconden un variado número de enfermedades. La mayoría de las veces estos episodios son autolimitados y están mayoritariamente relacionados con pequeños traumatismos, actividad física excesiva o enfermedad intercurrente. Son múltiples las causas que pueden ocasionar cojera en el niño, por lo que se requiere con urgencia evaluación por un médico especialista. La anamnesis y exploración física cuidadosa, junto con el uso de las radiografías, orientan el diagnóstico en la mayoría de los casos.

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

Al examen físico el niño presenta impotencia funcional más marcada durante la marcha, mejorando con el reposo. El miembro inferior afectado se encuentra en rotación externa o interna y flexión (posición antálgica).  

La cojera se produce por acortamiento del tiempo de apoyo durante la marcha del miembro afecto. A veces no existe cojera por existe dolor localizado en la región inguinal. El dolor puede referirse a la rodilla. 

Es muy importante el interrogatorio, siendo difícil por ser niños de corta edad. Hay que preguntar por las características del dolor, tiempo de aparición, duración, repetición de la intensidad, carácter progresivo con afectación al estado general del paciente. Debe buscarse afectación de otras articulaciones o antecedentes de espondilitis anquilosante o poliartritis crónica.  

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El cuadro de cadera dolorosa del niño encubre un gran número de etiologías con pronósticos diferentes. Esta dificultad diagnóstica es mayor cuando el dolor es la primera manifestación de la enfermedad.  

Algunos de esos cuadros clínicos precisan de un diagnóstico precoz para evitar complicaciones graves (patología iatrogénica: confusión entre una artritis reumatoidea y una infecciosa). El tratamiento de base no debe realizarse sin un diagnóstico de certeza.  

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Algunas de las entidades arriba descritas merece un sólo capítulo para ser desarrolladas. Por ello vamos a describir las tres causas mas frecuentes de cojera en el niño:

         Es la causa mas frecuente de cojera en el niño. Se trata de niños entre 2-6 años (más jóvenes que en el caso del Perthes). El dolor es de aparición aguda en la mitad de los pacientes y en la otra mitad es de aparición insidiosa. Es frecuente encontrar un antecedente de rinofaringitis una o dos semanas antes ( Hasta de un 70% según Spok). 

No hay diferencias en cuanto al lado pero raramente son bilaterales. Los varones resultan afectos con una incidencia doble que las niñas. 

• El examen clínico demuestra limitación de los arcos de movilidad con espasmo muscular. El niño raras veces parece estar enfermo y habitualmente está sin fiebre.
•          Elanálisis de sangre presenta normalidad. 
• La ecografía de la articulación confirma la existencia de líquido en su interior. 
• La punción articular no está indicado si se sospecha esta patología, pero si se realizara, se encontraría líquido claro y su cultivo sería negativo.                 

Muchos autores creen que la sinovitis transitoria es el paso previo de toda osteocondritis o Perthes (3-10% de frecuencia).  

El diagnóstico de sinovitis transitoria debe estar basado en:  

• Criterios positivos: clínica compatible y ecografía con derrame articular. 
• Criterios de exclusión: radiología alterada.  

¡¡¡   Es necesario informar a los padres de la frecuente repetición del cuadro clínico, sin que por ello empeore el pronóstico. Puede repetir varias veces en un año o una vez después de varios años   !!!

El tratamiento consiste en reposo en la posición más cómoda, que suele ser en ligera flexión de cadera (almohada bajo la rodilla). La mayoría de los pacientes mejoran notablemente en 24-48 horas lo que constituye un apoyo al diagnóstico. Posteriormente el niño puede incorporarse a su actividad habitual aunque debe hacerlo de forma paulatina. Si reanudase el apoyo completo del peso antes de la mejoría completa del dolor tiene un mayor riesgo de recurrencia.

Se trata de una enfermedad inflamatoria y no infecciosa de una o varias articulaciones y que afecta a jóvenes, alrededor de 16 años. La duración de los síntomas es de al menos 3 meses. Frecuentemente hay un carácter hereditario familiar.

En el comienzo tiene un difícil diagnóstico pues el dolor articular es la primera manifestación de la enfermedad,. Cuando aparecen el resto de síntomas al cabo de unas semanas o meses ya puede diagnosticarse con mas certeza. El resto de los síntomas incluyen la afectación de otras articulaciones e incluso de afectación de otros órganos como el hígado, bazo, ganglios, ojos, piel...

Las otras articulaciones que pueden afectarse son rodillas, dedos y pies.

Radiográficamente no se aprecian alteraciones hasta períodos más tardíos.

• El diagnóstico se basa en la detección de una sustancia en sangre que se llama factor reumatoide, pero este sólo está en el 30% de los casos. Este porcentaje de positividad aumenta con la evolución de la enfermedad, incluso en años.
• La punción del líquido articular muestra pocas células (menos de 3.000 células por mm³⁾ pero con la presencia de más del 5% de ragocitos. 
• La biopsia sinovial realizable bajo artroscopia, demuestra infiltrado inflamatorio crónico.
• El diagnóstico es más fácil en las formas de afectación de muchos aparatos o sistemas del organismo, en las que se acompaña de fiebre, manchas en la piel, aumento de tamaño del hígado o bazo, dolores musculares, etc...

Poco frecuente hoy día, por la mejor higiene y el uso generalizado de antibióticos ante cualquier síntoma de fiebre. La importancia del cuadro reside en la rápida evolución hacia el desarrollo de complicaciones ( necrosis del cartílago y  lesión irreparable del hueso).

Se trata de niños frecuentemente febriles y con un mal estado general, con mucho dolor en la articulación afectada y con inmovilidad del miembro afectado (movilidad muy limitada).

El gérmen mas frecuentemente involucrado como causa de la infección es el Estafilococo aureus. Esta bacteria tiene mucha tendencia a colonizar las articulaciones debido a que posee unos amarres específicos en su pared que la unen al cartílago articular, de donde no se desprende y se multiplica con facilidad. Este gérmen está presente en nuestra piel donde no puede atravesarla fácilmente. Sin embargo puede pasar a la sangre y diseminarse por todo el cuerpo a través de pequeñas heridas o escoriaciones, a través de las encías tras un cepillado violento de los dientes, o incluso a través de los "padrastros" de los dedos.

Diagnóstico

1. Diagnóstico BIOLÓGICO

• aumento de los leucocitosis en sangre y aumento de la Velocidad  así como también del resto de los parámetros inflamatorios.
• La ecografía confirma la presencia de líquido en la cavidad articular
• La punción articular  identifica el gérmen y selecciona el antibiótico mas adecuado. 

2. Diagnóstico RADIOLÓGICO puede mostrar:

• signos precoces: aumento del espacio articular por aumento de los líquidos articulares. Hay signos radiográficos dependientes de las partes blandas pero son de difícil interpretación: pérdida de la nitidez de los planos musculares, mayor edema del tejido subcutáneo.
• signos tardíos: no debemos esperar a encontrarlos pues demuestran lesiones irreversible de la articulación: reacción perióstica, geodas, pinzamiento articular.

Tratamiento

  !!!    El pronóstico es siempre malo cuando el tratamiento es tardío